为方便长期异地居住生活工作的城镇职工就近门诊购药、门诊就医,提高门诊基金使用率,按照《牡丹江市人民政府办公室关于印发牡丹江市城镇基本医疗保险办法的通知》(牡政办发〔2015〕19号)第七十六条规定异地安置人员个人帐户余额每月定期存入参保人指定银行存折、《关于印发牡丹江市基本医疗保险参保人员异地就医管理暂行办法的通知》(牡人社规字〔2018〕1号)第十九条规定异地安置退休人员、常驻异地工作人员个人帐户经本人申请,可划转至本人社会保障卡,供门诊就医、购药时使用。 申报流程:参保人员必须本人持社会保障卡、居住证(暂住证)或用人单位证明到县医保经办服务中心窗口填写申请书;如申请人无法亲自办理委托授权他人办理。 附件:1、本人申请书 2、个人委托书
林口县医疗保障局 2019年10月25日
附件:1 本人申请书
单位: 我叫 ,性别 ,年龄 , 现居住地址 电话 , 因 原因,将个人医保帐户转入本人社会保障卡,仅供门诊就医,购药时使用。如有违反规定本人自愿承担一切后果。
申请人签字: 委托人签字: 年 月 日
附件:2 个人委托书
委托人: 身份证号: 现居住地址: 联系电话: 被委托人: 身份证号: 现现居住地址: 联系电话: 因本人 ,不能亲自办理 相关手续,特委托 作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应法律责任。 委托时期:自签字之日起至上述事项办理完为止。
委托人签字: 年 月 日 |
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